Социальное неравенство и дети

Еще со времен основополагающего исследования Эдварда Джарвиса (1855) стало известно, что социально-экономические условия человека связаны с его психическим здоровьем. Было подтверждено, что лица, принадлежащие к социально-экономически обездоленным слоям населения, маргинальным группам, непропорционально чаще представлены среди тех, кто был госпитализирован в тогдашних «приютах». Е. Джарвис доказал непосредственную связь между психическим здоровьем (ПЗ) и бедностью с врожденными пороками отдельных пациентов, личностными и поведенческими расстройствами, которые до этого объясняли только врожденными недостатками и неправильным воспитанием. Считали, что такие «недостатки» поддаются изменению только с помощью «морального лечения», однако результаты указанного исследования указывали на то, что социальное неравенство в сфере ПЗ является неизбежной предпосылкой психического нездоровья.

С того времени прошло более 160 лет, изменилось ли за столь долгий период понимание взаимосвязи между ПЗ и социально-экономическим положением семей?

Результаты исследований последнего десятилетия подтвердили, что и в XXI веке социально-экономическое положение оказывает влияние посредством неблагоприятных средовых факторов и в значительной мере определяет психическое нездоровье детей и подростков. В одних исследованиях говорится о клинически значимых самоповреждениях, когда в других – сообщается, что имеется низкий уровень родительской образования, семейного дохода и занятости, а также отсутствие продовольственной безопасности в семьях; дискриминация детей в доступе к образованию, медицинской помощи; маргинализация образа жизни; травматическое восприятие детьми их низкого социального положения – все это вызывает рост психических расстройств в указанной популяции, демонстрируя тем самым большую связь с экстернализованными, а не интернализованными психопатологическими симптомокомплексами. В семейном анамнезе психическое расстройство является одним из важных факторов, который может вызывать социально-экономическое неравенство в ПЗ потомства. К тому же проблемы с ПЗ сказываются и на академической успеваемости молодежи, а также на уровне ее занятости и степени правонарушений во взрослом возрасте.

Есть ли способ уменьшить социальное неравенство, когда отдельные группы имеют разный социальный статус, принадлежат к различным общественным классам или социальным кругам?

Результаты исследования Costello указывают на возможность получения положительного ответа на поставленный вопрос, хотя это и не было основной целью. Упомянутый анализ проведен в 1990-х годах среди молодежи, выросшей в американской индейской резервации, где некоторые семьи получали дополнительный доход после открытия казино на своей земле. Данные исследования продемонстрировали значительное улучшение ПЗ среди категории, чьи семьи лишились нищеты. Указанный эффект продолжался и во взрослой жизни и прослеживался не только в сфере ПЗ, было также доказано включенными в исследование лицами достижение более высокого и образовательного уровня. Важным является тот факт, что дополнительный доход, полученный во взрослой жизни, не оказывает столь существенного влияния на психическое состояние, как в детском и подростковом возрасте. Это еще один аргумент в пользу возможности решения указанной проблемы.



Если структурные аномалии мозга, выявляемые с применением современных методов нейровизуализации (МРТ, фМРТ) у детей и подростков, будут идентифицированы как маркеры заболевания шизофренией, биполярным расстройством и аутизмом, то это станет допустимым средством использования подобных неврологических индикаторов для заблаговременного выявления этих нарушений в раннем возрасте. Благодаря вмешательствам в группы специфического риска это также позволит адекватно удовлетворить потребности ПЗ и значительно улучшить долгосрочный прогноз. Более того, контекстные интервенции, особенно те из них, которые нацелены на функционирование в семье или школе, могут развить ресурсные признаки детей и подростков и продемонстрировать эффективность при различных социально-экономических условиях.

В развитых странах мира государственная политика в сфере охраны ПЗ детей и подростков в настоящее время в значительной степени направляется на уменьшение явления неравенства, которое становится существенным препятствием к полноценному раскрытию детского потенциала. Неравенство заключается как в различиях природных данных (одаренности), непохожих жизненных обстоятельствах, так и в неодинаковом доступе к социальным и медицинским услугам. Определяющим аспектом на этом этапе является разработка новых путей интервенции на индивидуальном и общественном уровнях для уменьшения неравенства и повышение степени готовности к активным действиям среди профессионалов в сфере охраны ПЗ. Следует помнить, что эмоциональное развитие детей является неотъемлемой составляющей их общего развития, поэтому неравенство в ПЗ целесообразно рассматривать в свете общего здоровья и благополучия.

Масштабы неравенства и его последствия

Еще в предыдущем веке наше общество не придавало большое значение детству как отдельной стадии развития и не связывало различия в степени одаренности детей с последствиями для их развития и ПЗ. Не обращая внимания на разницу в возможностях детей и их поведении, но впоследствии модернизация в корне изменила эту ситуацию, и сейчас она является несколько иной. Прежде всего, урбанизация способствовала тому, что сейчас все меньше детей растет в семьях со многими поколениями. Нуклеарная семья обычно имеет меньше возможностей для учета индивидуальных различий ребенка, чем расширенная. К тому же увеличилось количество детей, которые воспитываются только одним из родителей. Несмотря на ​​возможности и траектории развития детей, стандартизированная система обучения оказалась недостаточно гибкой. Чтобы подготовить детей к унифицированным профессиям, школам необходимо классифицировать учеников, для этого разработаны соответствующие системы тестирования.



Развитие научных знаний о темпераменте, способность к обучению и социально обусловленные особенности позволили классифицировать «особых» детей (которые ранее считались гомогенной группой) по разновидностями расстройств, а также измерить отдельные показатели (общие возможности, внимательность, подвижность и т.д.). Исследования в этой области способствовали появлению и развитию правозащитных и научно-исследовательских организаций, деятельность которых основывается на понимании и принятии многообразия особенностей, а также помогали созданию специализированных учебных, социальных и клинических сервисов.

Начиная с XX века, государственная политика многих стран (особенно Скандинавии) внедряла равенство прав и возможностей. Общественные организации начали заниматься интересами и правами детей с особыми потребностями. Такие сдвиги в социальной политике обусловлены рядом исследований, результаты которых доказывали, что травматический опыт детства не только приносит страдания, но и имеет отдаленные негативные последствия. Результаты проведенного в США анализа с использованием методов, разработанных Центрами по контролю и профилактике заболеваний, продемонстрировали негативное влияние неблагоприятных условий в раннем возрасте на дальнейшее здоровье и благополучие. В Великобритании данные изучения этой проблемы также показали факт наличия последствий ранней травматизации среди подростков. Доказательства неблагоприятного воздействия травматического опыта детства на здоровье лиц в подростковом возрасте были получены в ходе исследований в развивающихся странах. Они могут выражаться в: психологическом, физическом или сексуальном насилии; жестоком отношении других членов семьи к матери; наличии среди членов семьи лиц, злоупотребляющих вредными веществами, которые имеют психические заболевания или опыт пребывания в психбольнице. Такие факторы повышают риск появления у ребенка дальнейших проблем в сфере ПЗ: зависимость от алкоголя и психоактивных веществ; депрессия и суицидальное поведение; курение; беспорядочная половая жизнь, ЗППП; бездействие (апатия), тяжелые формы ожирения.

Уменьшение неравенства: эффективные интервенции

Проблему неравенства возможностей детей, условий их жизнедеятельности и доступа к медицинским и социальным услугам обычно освещают в научных публикациях. Все больше государств осуществляют активные действия с целью улучшения этой ситуации, пока упомянутый вопрос поднимается не только в рамках медицинской концептуализации, но и в пределах общественно-экономической парадигмы.



Реализация социальной политики, направленной на уменьшение неравенства в раннем детстве, привела к обретению определенного опыта. Отныне к сложным условиям существования относят недостаточность питания (голод), токсические или инфекционные воздействия со стороны внешней среды, а также и случаи жестокого отношения к ребенку. Доказано, что неблагоприятные жизненные обстоятельства в раннем детстве наносят значительный ущерб функционированию и ПЗ в более позднем периоде и в подростковом возрасте. Такие интервенции, как поддержка родителей, воспитывающих маленького ребенка, имеют защитный эффект и ослабляют воздействие неблагоприятных экологических факторов. Итак, чем в более раннем возрасте начать их осуществлять, тем эффективнее их действие.

Для того чтобы выйти за пределы измерения процессов, была выдвинута концепция «Тройной цели» («Triple Aim»). При оценке динамики состояния здоровья пациента она учитывает опыт потребителей и стоимость предоставленной поддержки на одного человека. В Великобритании разработана методика HoNOSCA, рассматривающая имеющиеся функциональные результаты, которые наблюдаются у детей и подростков с психическими патологиями. Для развивающихся стран пока актуальны и специфические потребности и вызовы. Они были описаны для них как для определенной группы, так и для отдельных стран: Бразилии, Мексики и Ливана. В этих государствах наблюдается: низкий уровень ресурсов, ненадежность инфраструктуры, нехватка современного образования для специалистов в области охраны ПЗ, наличие конфликтов между традиционными и современными подходами к лечению, распространенность архаичных терапевтических стратегий и др.

ВОЗ констатирует, что дистанция между тем, что уже сделано, и что следует сделать, все еще остается очень большой. По мере развития гипотез относительно эффективности тех или иных интервенций проблемное поле и в дальнейшем расширяется, появляются новые вопросы, требующие немедленного решения. Некоторые из них указаны в редакционной статье Бюллетеня Международной ассоциации детской и подростковой психиатрии и смежных специальностей (IACAPAP): как найти ту «золотую середину» при использовании моделей лечения и поддержки, разработанных профессионалами в сфере охраны ПЗ (которые могут вызвать ощущение отчужденности и беспомощности у родителей), и тех моделей, созданных собственно родителями (которые со значительной достоверностью являются недостаточно профессиональными или архаичными); как обеспечить обоснование «медицинской необходимости» страхового покрытия профилактических мероприятий и помощи за пределами острого состояния, когда службы здравоохранения функционируют при поддержке медицинского страхования; как сбалансировать и аргументировать применение современных фармакологических препаратов, их доступность, а также избегать чрезмерного назначения пациентам с нарушениями ПЗ, учитывая масштабность предложений от производителей лекарственных средств?